下肢截肢术简介
2简介根据截肢平面的不同，下肢截肢有以下几种手术。
这部分足踝截肢的优点是残端长，残端能承重，所需假体短，能保留小腿的位置感，特别适合双侧足踝截肢者。但也要注意伤口愈合可能很难或不愈合，甚至需要截肢。所以老年患者要慎重考虑，有闭塞性血管疾病的患者一般不要做足趾和前足切除。通过任何脚趾的近节指骨的脚趾切断术应采用类似网球拍的切口。第一、第五趾的切口延伸范围相当于网球拍的手柄，但第二、第三、第四趾应与该趾的跖骨方向一致。经跗跖关节及其上部截肢时，所有背伸肌腱应固定在骨端，以平衡足底屈曲力，防止足背下垂畸形。
Syme切断术在踝关节中立位和内外侧踝尖前下部各一横指处标记足底和背侧皮瓣切口的起止点和方向。自含式内侧切口的起点垂直向下切至骨面，穿过足底面至外侧足切口的起点，再从切口的两个起点做一个相连的切口。切断腓骨长肌和短肌、趾伸肌、胫前肌和胫后肌的肌腱。分别切断和结扎胫前动脉和静脉。在踝关节跖屈处切开前关节囊，然后切断内外侧韧带和关节囊。用牵开器牵拉距骨后部，使踝关节极度跖屈，切断踝关节后囊和跟腱。在跖骨瓣远端切断并结扎胫骨后，是动态和静态的。用尖刀切断胫骨前、后、腓神经和肌腱，让它们回缩到内踝和外踝平面以上。剥离踝前外侧皮瓣后，环切内外侧踝稍上部骨膜，在踝关节面0.5 ~ 1 cm处与胫腓骨垂直锯断胫腓骨。止血冲洗伤口后，将跟骨背面的骨膜缝合到胫骨下端对应的骨膜上。使足底皮瓣紧贴胫骨下端，缝合足底和背侧筋膜及皮瓣，从伤口内外各放一条橡胶引流条。伤口用长纱布覆盖，足底皮瓣用两个厘米宽的长橡胶条呈十字形固定在胫骨下端和腿残端的前、后、左、右两侧。足底皮瓣的闭合、缝合和固定是这次截肢手术成功的关键之一。
5.小腿和足的缺血性坏死和严重挤压伤在小腿截肢中较为常见，因此膝关节以下截肢多于其他水平面的截肢。由于小腿后侧的肌肉和侧支的血液循环较前侧丰富，小腿闭塞性脉管炎、坏死患者截肢时，应采用后侧长前侧短的皮瓣或只采用后侧长皮瓣。对于急性腘动脉闭塞和不可修复的小腿血管损伤的患者，可采用前后等长皮瓣进行皮瓣截肢。小腿后侧长、前侧短皮瓣的切断，是在膝关节下10 ~ 12 cm处做截骨部位的标记，将该部位的前后径长度测量为三等分，其中2/3为后侧皮瓣长度，其余1/3为前侧皮瓣长度。标记截骨平面，画出切口线。沿切口线方向切开皮肤和筋膜，将皮瓣向上翻，切断小腿前外侧肌肉。在没有止血带的情况下，如果肌肉中没有活动出血点或喷射出血，则是切换到膝上截肢的指征，否则，继续以下手术步骤。首先切断趾长伸肌和腓骨短肌之间的腓神经，然后切断小腿外侧肌。暴露并治疗胫前动脉、静脉和胫前神经。腓骨周围的软组织由骨膜剥离器保护。在预期切断胫骨的平面上方2cm处远端切断并剥离腓骨的骨膜，并用线锯锯断腓骨。从胫骨外侧后侧分离肌肉，保护肌肉和神经血管束。在被切断的地方锯掉胫骨。锯掉胫骨前嵴与胫骨干之间30 ~ 40°的楔形骨块。锉掉胫骨和腓骨的边缘。切断小腿后部的肌肉。结扎胫后动静脉和腓动静脉。胫后神经和腓神经按截肢时的注意事项进行处理。引流后伤口分层缝合，残肢用木板或石膏支撑固定。
6大腿截肢大腿最低的截肢部位在股骨髁上。在这个水平面内截肢可以保留较长的残肢，但伤口愈合比在大腿中下段1/3交界处更困难。所以常选择经大腿中部或中下1/3交界处截肢。其优点是伤口易愈合，残肢长度适宜，假肢装配和使用方便。大腿中部切断的前后股皮瓣和后外侧股皮瓣长度相等，在股骨截骨平面上长度分别等于大腿前后径的1/2。皮瓣切口起始于大腿内侧线预期截骨平面上方2 ~ 3 cm处，与远侧成弧形相切，经大腿前部至大腿外侧线，止于与大腿内侧切口起点同一平面。在大腿后侧做一个与前皮瓣长度和形状相同的皮瓣。根据皮瓣的形状切开皮下组织和筋膜。在远离皮瓣回缩边缘的股管内牵拉缝匠肌，先切断股神经分支和隐神经，再分别切断并双结扎股动脉，结扎股静脉一次。股深动脉在股骨后方，在大收肌、股二头肌和股四头肌之间的间隙，也采用上述方法治疗。因为大腿前内侧的肌肉比其他大腿外侧后侧的肌肉更丰富。收缩力大，所以大腿前内侧的肌肉要从略低于筋膜回缩的截骨平面斜着切断，但大腿外侧和后侧的肌肉要从筋膜回缩处横着切断。按照截肢时的注意事项对坐骨神经进行处理，如结扎断端出血，然后让其回缩至预期截骨平面以上。周向切断骨膜，沿垂直于股骨干纵轴的方向锯断股骨，锉平骨端边缘，松开止血带。彻底止血，清洗伤口，贴上引流条，分层缝合切口，用前石膏托将髋关节固定在平直中立位。
7髋关节截肢髋关节截肢后装配假肢比大腿截肢者更困难。这种截肢术多用于股骨髁恶性肿瘤和股动脉栓塞。在臀部前方做一个网球拍状切口，由以下三个切口相连:①从髂前上棘垂直向下切至股骨颈水平，相当于“球拍柄”，再平行于腹股沟韧带，向下切至内收肌起点以下5cm。(2)从“拍柄”开始，向下向外呈弧形切至股骨大转子下8cm处。(3)从内侧切口的停止点，以弧形向后向下切至距大腿后侧中线坐骨结节下方约5cm的位置，然后继续切大腿后侧至第二切口的停止点。
沿髋前皮瓣切口方向切开深筋膜，剥开皮瓣，显露股动脉、静脉和神经，切断并双结扎股动脉和静脉，结扎其分支。根据截肢注意事项处理股神经。切断髂前上棘处的缝匠肌和髂前下棘处的股直肌，并在耻骨下方稍切耻骨肌，然后将各肌肉的腹部转向远侧。髋关节外旋，暴露股骨粗隆，切断止于其上的髂腰肌肌腱，使其腹部向近侧翻转。切断耻骨和坐骨上的股薄肌和内收肌群的起点，分离耻骨肌与闭孔外肌和髋外旋肌群的间隙，先探查并结扎闭孔动脉及其分支，再切断闭孔外肌止点附近的肌肉。髋关节内收旋时，从其肌腹下方沿皮瓣切口方向切开阔筋膜张肌，在股骨粗线处切开臀大肌肌腱并向上牵拉，在大转子顶部切开臀中肌、臀小肌和梨状肌肌腱。结扎臀上、下动静脉，坐骨神经处理方法同股神经，结扎该神经出血点。坐骨结节处切断腘绳肌，股骨后侧切断髋外旋肌群后，髋关节完全暴露。在髋关节囊的环形切口和圆韧带的切割之后，髋关节被切断。彻底止血，清洗伤口。在耻骨肌和内收肌起点缝合臀肌，分层缝合筋膜和皮瓣。在切口底部放置引流管，24 ~ 36小时后取出。
8半骨盆切除8.1髂嵴至髂前上棘前内侧前切口，沿腹股沟韧带至耻骨结节切开。在髂嵴和髂前上棘处切断内、外侧斜肌、腹横肌和腹股沟韧带。暴露并释放精索，并向内牵拉，向内并向上牵拉腹肌，进行腹膜后钝性剥离，向内并向上推动腹膜和腹腔内器官。从耻骨上缘及其结节处切下腹直肌和腹股沟韧带。钝性分离膀胱前尿道间隙，从而暂时保护下盆腔的膀胱。此时可以看到和摸到输尿管沿着后腹壁向内移动。为了确定半骨盆切除是否合适，有必要探索肿瘤的边界。如果肿瘤巨大，内缘超过腹线，或侵犯骶骨或腰椎，应停止手术，缝合伤口，改用放疗或化疗。如果肿瘤巨大，但可通过破坏骶髂关节切除整个肿瘤，则应继续手术。切断髂外动静脉，双结扎，股神经按上述截肢注意事项处理。
8.2会阴切开助手双手托住患侧大腿，做髋关节外展。从第一个切口的耻骨结节沿大腿根部作弧形切口，经耻骨和坐骨支向后向下切至坐骨结节。暴露耻骨和坐骨支，做骨膜下剥离，从坐骨支内缘切开坐骨海绵体肌和会阴横肌。暴露耻骨联合，用手指从耻骨联合和后侧探入* * * *状棘骨，然后在此治疗中放入骨膜剥离器保护后尿道，再用截骨刀切断耻骨联合。
8.3后切口在髋关节屈曲时回缩，从前切口起点沿髂嵴至髂后上棘，再转向股骨大转子，再沿臀皱襞和会阴切口止点连接坐骨结节。沿着皮肤切口方向切开臀大肌和臀大肌。臀大肌深面钝性剥离，肌瓣转向脊柱中线，显露臀中肌、髋外旋肌群、坐骨神经、臀上、下动静脉。治坐骨神经同治股经。然后切断臀上、下神经，结扎臀上、下动静脉，切断梨状肌。从髂嵴后部切断背阔肌和腰方肌，剥离臀大肌，拉至中线。从坐骨切迹处，自下而上尽可能靠近骶髂关节锯断髂骨，或切断骶髂关节，患肢及髂骨外旋，盆腔内结扎闭孔动脉及闭孔神经，骶髂关节前方切断腰大肌。从耻骨的骨盆侧切断肛提肌。切断骶棘韧带和骶结节韧带后，切除患侧半骨盆。