(一)精索原位腹股沟疝修补术(Ferguson)

1.体位，切口仰卧位。从腹股沟韧带中点上方3cm至耻骨结节处，做一个平行于腹股沟韧带的斜切口，长约6cm。

2.暴露疝囊切开皮肤后，首先碰到的就是浅筋膜(也就是皮下脂肪)。切此层时，术野可见两条腹浅动脉(即切口外侧段的腹浅动脉和切口内侧段的阴部外浅动脉)，应逐一结扎切断，防止不必要的出血，然后沿切口方向切开深浅筋膜。

用纱布包裹的手指向两侧钝性分离深浅筋膜下的结缔组织，露出腹外斜肌腱膜。在腹外斜肌腱膜上做一个小切口。先用剪刀在腱膜下潜行，再用剪刀挑起腱膜，沿纤维方向上下切开，以免损伤附着在腱膜上的髂腹下神经和髂腹股沟神经。向外圈下切时，可将镊子插入外圈撑开，以免损伤穿过外圈的髂腹股沟神经。

用小止血钳夹住并提起腹外斜肌腱膜的两个边缘，用包有纱布的食指在腱膜切缘的深面处分开两边。下外侧缘需与腹股沟韧带分离，上内侧缘需与内斜肌、腹横肌游离缘及联合腱分离。分离时应注意不要损伤腹外斜肌腱膜深层的髂腹下神经和髂腹股沟神经。

用直角牵开器向上牵拉腹内斜肌和腹横肌，露出精索和覆盖其上的提睾肌。切开前面的提睾肌，用小止血钳轻轻捏住刀口向两边拉，就可以看到精索了。

仔细分离精索，注意周围组织，寻找精索上部和内部的疝囊。困难时，要求患者用力咳嗽或收缩腹肌，使疝囊凸出。疝囊确定后，可以提起切开。

3.疝囊高位结扎术要实现疝囊高位结扎术，必须将疝囊向上分离至内环。分离疝囊时，止血钳可将疝囊切口边缘提起，用左手食指伸入疝囊内作为支撑，再用右手食指包裹纱布，将疝囊和精索逐渐分离。如果粘连严重，也可以使用锐分离。

当疝囊向上分离，可见腹膜外脂肪时，已在疝囊颈部以上分开。在内圈，我们应该确定附近的组织结构。疝囊内侧常可见弧形横筋膜缺损缘。将手指经疝囊颈部伸入腹腔，可触及腹壁下动脉及内环内外脉搏。精索在疝囊下，输精管常紧贴疝囊壁，分离时应避免损伤。然后用手指将疝气内容物推入腹腔。

如果疝囊较小，可在颈部缝合切断；如果疝囊较大，可以提起疝囊游离边，尽量拉出疝囊颈部。在颈部高位用4号丝线荷包缝合。荷包缝扎好后缝合加固，使局部腹膜无袋状突起。然后在缝线远端65438±0cm处取出疝囊。缝合时必须注意避免损伤精索和腹壁下血管，也要避免结扎腹部器官。如果疝囊较大，可不分离疝囊下半部，切除中间部分后只切除上半部，保留下半部，以减少组织损伤和出血。最后将疝囊残端推回腹膜外间隙。

4.修补腹壁修补腹壁的所有层而不移动精索。

首先将精索上段轻轻向外向下牵拉，用4号丝线间断缝合腹横筋膜弧形缺损，一般缝3 ~ 5针。缝合的内环应使精索不受压迫，以便它能通过止血钳尖端。应注意避免损伤腹壁下动脉内侧和从腹横筋膜深面穿出的精索外血管和耻骨血管。

其次，提睾肌切口边缘间断缝合后，从上方用4号或7号丝线将联体肌腱间断缝合至腹股沟韧带，针距约65438±0cm。全部缝好后，从上到下依次绑线。腹股沟韧带上的针孔应浅而宽，以防损伤股动静脉。同一纤维束之间不要缝几个针孔，以免拉伸后撕裂，影响修复后的强度。缝合时也要注意避免过度紧张，影响愈合。

然后将腹外斜肌的两层腱膜重叠，用4号丝线间断缝合。缝合至外环时，要留有能容纳小指尖的空隙，以免新形成的外环过小，影响精索内血液回流，造成术后阴囊水囊，甚至造成睾丸萎缩。同时要注意不要缝合髂下腹、髂腹股沟神经和膀胱。

5.仔细缝合止血，必要时在创面敷温生理盐水纱布，对所有小出血点逐一结扎；然后清洗伤口，用细线间断缝合深浅筋膜和皮肤。正常情况下不需要排水。

(2)精索腱膜下移位腹股沟斜疝修补术(Bassini)

手术的初始步骤与用精索原位修补腹股沟斜疝相同。只是在修补腹壁时，将精索移至内斜肌和外斜肌腱膜之间，将联体肌腱缝合于腹股沟韧带，加固腹股沟管后壁。修复时用橡胶皮瓣拉开精索，间断缝合腹横筋膜上的缺损。然后用4-0或7-0丝线间断缝合联合肌腱和腹股沟韧带，自上而下缝合约4 ~ 5针。先不要扎，等所有针缝完再从上往下依次扎。将精索置于内斜肌外，间断缝合睾丸提肌，再重叠缝合外斜肌腱膜。外环应该可以容纳一个指尖。最后缝合皮下组织和皮肤。

(3)改良的精索腱膜下移位腹股沟斜疝修补术——耻骨韧带修补术

耻骨韧带是腹股沟韧带折回窝韧带后向外延伸至耻骨梳线的韧带。根据尸检，McVay显示联合肌腱和腹部横筋膜的止点不在腹股沟韧带，而在耻骨韧带，所以要在耻骨韧带上缝合联合肌腱进行修复。因此，疝的复发率可以降低，并且修复后股疝的机会更少。但耻骨韧带靠近股静脉，手术难度较大。

手术的初始步骤与用精索原位修补腹股沟斜疝相同。修复时先牵拉精索，间断缝合内环横筋膜缺损。然后在腹直肌前鞘纵向切开，降低缝线张力。左手食指轻触股静脉保护，然后用4号或7号丝线间断缝合肌腱和耻骨韧带，缝3 ~ 4针。精索置于内斜肌外，然后缝合外斜肌腱膜，再依次缝合皮下组织和皮肤。

(4)精索皮下转位修补腹股沟斜疝

该方法的特点是将精索移至皮下，利用腹肌各层加强腹股沟管后壁，减少疝复发。适用于疝囊较大、腹壁薄弱的老年患者。

修补时，拉开精索，用细线间断缝合内环处的腹横筋膜缺损，再用4-0或7-0丝线缝合腹股沟韧带上的结合肌腱，最后一针不可过紧，以免压迫精索。然后将精索置于腹外斜肌腱膜外，再将腹外斜肌腱膜重叠缝合。有时，当精索穿过内环时，需要在腹外斜肌腱膜切口上端再切一个横切口，切断部分纤维，使精索不被压迫。最后将精索置于皮下，间断缝合皮下组织和皮肤。

(5)腹部横筋膜修补(Shouldice)

Shouldice手术最本质的部分是修复内环横筋膜和腹股沟管底部。该方法主要适用于巨大斜疝、直疝和臀疝同时存在直疝和斜疝。

疝囊切除术前的程序与之前相同。分离疝囊颈部时，必须到达内环口，分离内环口周围横筋膜边缘，在颈部进行荷包缝合或穿通结扎，切除疝囊远端，让疝囊残余部分退入内环口腹膜外间隙。此时用解剖镊或止血钳提起内环口内缘的腹横筋膜，看到腹壁下动脉等腹膜外脂肪组织后推，向耻骨结节方向切开腹股沟管后壁的腹横筋膜。

先提起腹横筋膜上瓣，分离其下的脂肪层，再提起下瓣。注意从腹壁下动脉发出的分支穿过筋膜瓣到达提睾肌和精索动脉，即精索外动脉，在分支基部切断结扎。必须分离下筋膜瓣，直到它融合到腹股沟韧带的深部。充分止血后，修补腹部横筋膜，重建内环。采用双对缝技术，用4-0或7-0丝线从下端向上连续缝合。下外侧筋膜瓣缝合到上内侧皮瓣的深面，一直到内环外侧边缘，留下精索出口。

然后，将上内侧筋膜瓣游离边覆盖在外侧皮瓣上，将上下皮瓣游离边与腹股沟韧带深面的结合处自上而下连续缝合至耻骨结节附近，用初缝线打结，线距2mm ~ 4mm，不同深度缝合成凹凸不平的锯齿形，增加强度。完成腹股沟管后壁修补和内环口重建。

最后，将联合腱和腹横肌的腱膜(弓)缝合到腹股沟韧带，以加强腹股沟管的后壁。将精索置于腹外斜肌腱膜下，缝合腱膜。